·         原文链接：https://doi.org/10.1016/j.biopha.2024.117050.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S075333222400934X)

·         2024年8月，北京大学心血管所郑乐民、武汉中部战区总医院黄炜等团队在Biomedicine & Pharmacotherapy联合发表了题为“The mechanisms underlying acute myocardial infarction in chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis”的综述文章。本综述总结了慢性肾脏病患者接受血液透析治疗后发生急性心肌梗死的潜在机制，以期探寻更有效的治疗策略。

·         第一作者：朱玉洁、赖宇晨

·         通讯作者：郑乐民（zhengl@bjmu.edu.cn）、黄炜（huangwei0521@126.com）

·         合作作者：胡语轩、付艺文、张政、林楠

·         主要单位：北京大学心血管研究所、中部战区总医院、武汉科技大学、湖北科技大学、福建省立医院、首都医科大学北京天坛医院

·         本工作得到国家重点研发计划（2020YFA0803700）、国家自然科学基金项目（81970425、81800261）和中央战区总医院青年人才项目的支持。

 

摘要

心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）的主要死因。血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法之一。流行病学数据显示，急性心肌梗死（AMI）是接受血液透析治疗的慢性肾脏病患者死亡的主要原因。CKD 期间的免疫功能障碍和新陈代谢变化（包括高水平的炎性细胞因子、脂质和矿物质离子平衡紊乱、尿毒症毒素积累等）会使动脉粥样硬化斑块的稳定性恶化，促进血管钙化，而这些恰恰是急性心肌梗死发生的病理生理机制。同时，血液透析本身也会对脂蛋白、免疫系统和血液动力学产生不良影响，这些都是导致这些患者 AMI 高发的原因。本综述旨在总结接受血液透析的 CKD 患者发生急性心肌梗死的机制，并进一步探讨预防和治疗急性心肌梗死的可行方法，为探讨肾脏与心血管系统的相互作用提供一个很好的范例。

 

关键词

慢性肾病；血液透析；急性心肌梗死；心血管疾病；动脉粥样硬化

 

全文解读

引言

慢性肾脏病（CKD）是指以肾小球滤过率（GFR）降低为特征的肾脏损伤或肾功能减退，持续时间为 3 个月或更长。慢性肾脏病的病因包括糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、多囊肾和其他遗传性肾脏疾病。根据 KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes，肾脏病改善全球结果）2023 的最新指南，慢性肾脏病可根据病因、GFR 类别（G1-G5）和白蛋白尿类别（A1-A3）进一步分类和分期，这一标准简称为 CGA。根据肾小球滤过率（GFR，毫升/分钟/1.73 平方米），CKD 可分为五个阶段：I期，正常或高，GFR≥90；II期，轻度下降，60≤GFR≤89；III期（包括G3a和G3b），中度下降，30≤GFR≤59；4期，严重下降，15≤GFR≤29；5期，肾衰竭/晚期肾病（ESRD），GFR＜15或正在接受肾脏替代治疗（透析或移植）。对于分期较早的患者，治疗的主要目标是最大限度地降低发展为肾衰竭的风险，同时进行风险管理和治疗相关并发症。肾功能衰竭的症状、无法控制体液量或血压以及难以通过饮食干预改善的渐进性营养状况恶化表明需要进行透析治疗。

近年来，人们越来越认识到慢性肾功能衰竭是一个全球性的公共卫生问题，给社会和医疗系统带来了巨大的医疗和经济负担。全球疾病、伤害和危险因素负担研究（

The Global Burden of Disease, Injuries and Risk Factors Study，GBD）数据显示，2017年全球共有6.975亿例全期CKD病例，全球患病率为9.1%，其中CKD 1-2期占5.0%，3.9%为3期，0.16%为4期，0.07%为5期，0.041%为透析，0.011%为肾移植。2021 年，美国肾脏病学会、欧洲肾脏病协会和国际肾脏病学会发表联合声明称，超过 8.5 亿人患有某种形式的肾脏疾病，大约是糖尿病患者人数（4.22 亿）的两倍，是全球癌症发病率（420 万）和获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）/人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒）发病率（3670 万）的 20 倍。2019 年，将有 143 万人死于慢性肾病。

心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病的主要并发症，也是导致患者死亡的主要原因，其发病率高，导致反复住院、衰弱症状和与健康相关的生活质量下降。多项流行病学和队列研究以及干预研究的数据表明，慢性肾脏病是心血管疾病的独立危险因素，而慢性肾脏病晚期（慢性肾脏病 4-5 期）患者罹患心血管疾病的风险明显更高。即使对 CKD 患者进行了高血压和血脂异常等心血管风险因素的治疗，其心血管风险仍然很高，这表明慢性肾脏病是心血管疾病的一个风险因素，与心血管疾病的其他常规风险因素无关。在因肾功能受损导致心血管疾病而造成的 2,530 万个残疾调整寿命年（DALYs）中，58.8% 是缺血性心脏病造成的，40.2% 是中风造成的，其余 1.0% 是外周动脉闭塞性疾病造成的。在慢性肾功能不全队列研究（CRIC）中，慢性肾功能不全患者主要不良心血管事件（心力衰竭、心肌梗死、中风）的发生率为每年千分之 38，而仅心肌梗死的发生率为每年千分之 13，即心肌梗死占慢性肾功能不全患者心血管事件的 34%。

对于终末期肾病患者来说，透析死亡率每年仍在 20% 以上，其中一半以上的死亡与心血管疾病有关。在接受血液透析的患者中，心血管疾病的发病率为 77.3%。心脏性猝死是慢性透析患者最大的单一死因。美国肾脏数据系统（USRDS）2018 年度数据报告显示，血液透析人群的心肌梗死患病率为 15.3%。从2018年到2019年，在接受透析的终末期肾病患者中，急性心肌梗死的发生使其两年生存率从71.5%降至52.9%。因此，有效控制心血管并发症可以降低不良事件的发生率，改善 CKD 患者的预后。此外，与血液透析相比，腹膜透析发生急性心肌梗死的风险相似或更低，而肾移植发生急性心肌梗死的风险要低得多，这表明血液透析患者急性心肌梗死的超高发病率是传统风险因素和尿毒症特异性风险因素共同作用的结果。研究接受维持性血液透析的 CKD 患者发生急性心肌梗死（AMI）的机制对于了解肾脏和心脏之间的相互作用、探索更合适的新治疗方法至关重要。本文将分别综述慢性肾脏病和血液透析在急性心肌梗死发病中的相关机制，希望能为接受血液透析的慢性肾脏病患者预防和治疗急性心肌梗死提供新思路。

1 急性心肌梗死的病理生理学

动脉粥样硬化（AS）是冠心病的主要病理基础。大多数表现为急性心肌梗死的冠状动脉粥样血栓事件都是由于不稳定斑块破裂或侵蚀造成的。广义上讲，斑块体积大（可能有一个大的脂质核心）、冠状动脉血流动力学变化（血液粘度、剪切力等的变化）、纤溶凝血系统功能障碍、神经体液失衡以及环境因素和诱发因素都在冠状动脉血栓形成中发挥作用，从而增加了急性冠状动脉事件的风险。

炎症和脂质代谢在动脉粥样硬化中起着至关重要的作用，而动脉中出现泡沫细胞是动脉粥样硬化最关键的病理标志。巨噬细胞和血管平滑肌细胞（VSMC）是动脉粥样硬化泡沫细胞的重要来源。过度吞噬氧化低密度脂蛋白（oxLDL）和胆固醇输出减少导致脂质异常积累，从而促进了泡沫细胞的形成。泡沫细胞可产生并释放大量炎症细胞因子，从而加速斑块聚集。血小板衍生生长因子和 TNF-α 可刺激 AS 中的 VSMC 转为合成表型，增加细胞外基质、外泌体、促炎细胞因子和基质金属蛋白酶的产生。同时，血管内皮细胞释放钙化囊泡，促进血管钙化。

动脉粥样硬化斑块富含脂质的中心（也称为坏死核心）被纤维帽覆盖。纤维帽位于血液（含有潜在凝血因子）和脂质核心之间，斑块破裂后极易形成血栓。当斑块破裂时，血液与斑块中的组织因子接触并凝固，血小板广泛聚集，引发血栓形成。随着病变的扩大，血栓持续阻塞血管，最终导致急性心肌梗死。破裂斑块往往具有大的脂质核心、薄的纤维帽和丰富的炎症细胞，以及点状或斑状钙化。巨噬细胞可通过释放单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和基质金属蛋白酶（MMP-1、MMP-8 和 MMP-13）等蛋白酶破坏斑块中的胶原蛋白，这些蛋白酶可消化斑块纤维帽，从而危及纤维帽的完整性。

2 肾脏病患者发生急性心肌梗死的机制

1836 年，布莱特教授发现慢性肾功能衰竭与心血管异常有关。此后，大量研究进一步深入探讨了二者之间的关系，发现了二者机制中更多的联系和相互作用。如前所述，在众多致病因素中，动脉粥样硬化斑块的破裂是导致急性心肌梗死的主要原因。研究表明，慢性肾功能衰竭对急性心肌梗死的影响可能与其促进动脉粥样硬化斑块的形成和破裂有关。此外，慢性肾脏病患者的炎症、氧化应激、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素和晚期糖化终产物（AGEs）的积累等因素都与动脉粥样硬化斑块的形成和急性心肌梗死的发生密切相关。值得注意的是，急性心肌梗死的风险因肾病病因而异。在此，我们不考虑本身就会影响肾功能和心血管系统的糖尿病和高血压，只讨论肾功能衰退后诱发急性心肌梗死的可能机制。

2.1 慢性肾脏病患者的炎症

慢性肾功能衰竭是一种由多种因素引发的全身性炎症性疾病，同时，炎症在慢性肾功能衰竭的发展过程中起着至关重要的作用。随着慢性肾脏病的发展，炎症细胞因子水平逐渐升高。氧化应激、组织缺氧、微生物因素和尿毒症毒素共同导致了血浆中炎性细胞因子分泌的增加，而 CKD 患者肾脏清除能力的下降又加剧了炎性细胞因子的积累。一项涉及慢性肾功能不全患者的队列研究强调了肾功能指标（如胱抑素 C 和 eGFR）与 hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 和纤维蛋白原水平之间的负相关。

炎症细胞因子的过度积累会导致动脉粥样硬化斑块破裂。IL-1β、TNF-α 和 CD40 配体（CD154）会增加单核吞噬细胞、内皮细胞和平滑肌细胞中基质金属蛋白酶（MMPs）的表达。反过来，MMPs 又会降解细胞外基质成分。同时，其他促炎细胞因子（如 IFN-γ）也会限制胶原蛋白的合成。这些变化导致纤维帽变得脆弱，容易破裂。

糖尿病是导致慢性肾功能不全的一个重要因素。晚期糖化终末产物（AGEs，在糖尿病肾病中高度表达）可通过 RAGE/TLR4 介导的巨噬细胞 M1（经典激活表型）极化诱发动脉粥样硬化。AGEs 还可通过激活 RAGE/ROS/TLR1/STAT4 信号通路诱导巨噬细胞向 M1 极化。此外，AGEs 还会增加动脉粥样硬化斑块中的脂质沉积，刺激局部巨噬细胞、T 淋巴细胞和平滑肌细胞的迁移和增殖。这会诱发动脉粥样硬化病变部位的局部细胞炎症反应，最终促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

在终末期肾病患者中，血液透析和腹膜透析会进一步加剧炎症反应。因此，接受维持性透析治疗的慢性肾功能衰竭患者发生动脉粥样硬化血栓事件的风险大大增加，这将在下文中详细阐述。

2.2 慢性肾脏病患者的血脂代谢异常

血脂谱的改变在慢性肾脏病各期患者中都很常见。特征性血脂模式包括高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇水平，但低密度脂蛋白胆固醇浓度正常。此外，高脂血症与低密度脂蛋白受体（LDLR）或枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）基因突变患者的慢性肾脏病发展关系不大。这意味着，由 PCSK9 和 LDLR 介导的肾脏脂质代谢紊乱才是导致疾病进展的原因。PCSK9 可增加血清低密度脂蛋白水平，并通过降解质膜上的 LDLR 影响胆固醇的稳态。胆固醇在斑块形成中起着重要作用。由此产生的高胆固醇血症也会导致心脏 NO 水平降低、氧化应激增强、细胞凋亡增加以及心脏基因表达谱改变，最终导致心肌功能障碍。

慢性肾功能衰竭会导致血浆中载脂蛋白A-1、载脂蛋白A-2、卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）和谷胱甘肽过氧化物酶（GPX）的浓度下降，肾脏和血管组织中胆固醇酰基转移酶1（ACAT-1）的浓度升高。这些变化共同阻碍了高密度脂蛋白的形成，进而影响了胆固醇的逆向运输，加剧了全身氧化应激和炎症，并增加了动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏病的风险。在糖尿病肾病患者中，血清蛋白会发生糖基化和氨基甲酰化，从而影响巨噬细胞的胆固醇外流，因此可能会促进脂质积累和动脉粥样硬化斑块的形成。抑制 AGE-白蛋白诱导的氧化应激可逆转巨噬细胞中 ATP 结合盒转运体（ABCA）-1 的减少，防止反向 胆固醇转运障碍。

除了血脂水平的改变外，慢性肾脏病患者的脂蛋白颗粒大小和组成也发生了变化，小密度低密度脂蛋白（sdLDL）增加，大低密度脂蛋白颗粒减少。由于与内皮蛋白多糖的结合力增强，以及较高的氧化和渗透到内皮下基质的能力（因为其尺寸较小），小密度低密度脂蛋白-C 尤其容易导致动脉粥样硬化并对血管壁造成伤害。小密度低密度脂蛋白在血浆中的停留时间更长，与低密度脂蛋白受体的亲和力降低（因为小密度低密度脂蛋白颗粒表面载脂蛋白 B 的暴露减少）。在尿毒症患者体内，高密度脂蛋白的蛋白质组成发生了改变，失去了抗炎特性，并获得了促炎作用。血清淀粉样蛋白 A（SAA）在高密度脂蛋白上的积累可能会导致尿毒症的发展，从而通过促进炎症状态来增加心血管风险。同时，高密度脂蛋白会增加中性粒细胞中 CD14 的表达，尤其是在尿毒症患者中。这进一步增强了慢性肾脏病患者的促炎特性。

2. 3 慢性肾脏病患者的血管钙化

血管钙化是血管组织中钙磷过度沉积导致的血管硬化，是慢性肾脏病患者发生心血管事件的常见病理生理机制。冠状动脉钙化（CAC）在慢性肾脏病患者中非常普遍，而且比非慢性肾脏病患者更为严重。越来越多的证据表明，血管钙化与心血管疾病的发生和发展密切相关。一项关于动脉粥样硬化的前瞻性队列研究表明，冠状动脉钙化（CAC）评分高的人罹患心血管疾病（包括心肌梗死）的风险几乎是正常人的两倍。CAC 是动脉粥样硬化的标志物。此外，血管钙化还可作为心血管疾病风险分层的一个因素。据估计，约 85% 的血管钙化斑块随后会形成血栓，导致急性心肌梗死等急性心血管事件的发生。此外，动脉血管钙化会降低动脉阻力，从而增加钙化动脉的动脉波速度，进而损害心血管血液动力学，最终导致高血压、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死和充血性心力衰竭。在中国透析钙化研究（CDCS）进行的一项为期4年的随访调查中，86.5%的肾透析患者出现血管总钙化进展，69.6%的患者出现CAC进展，两者均与年龄偏大和成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平偏高呈正相关。其中，CAC的进展与全因死亡风险高度相关。

矿物质骨紊乱通过影响血清矿物质离子平衡与血管钙化有关。慢性肾脏病患者的血清硬骨素(sclerostin)水平明显高于普通人群。随着病情的发展，其水平会逐渐升高。这可能与慢性肾脏病患者肾功能恶化导致肾清除率降低有关。硬骨素主要通过抑制 Wnt/β-Catenin 通路影响下游基因的表达，进而抑制骨形成、抑制成骨细胞活性并下调骨转换。

在慢性肾脏病患者中，血管钙化也可能与骨保护素(osteoprotegerin，OPG) 血清浓度过高有关。骨保护素是一种可溶性诱饵受体，可与核因子-κB 配体（RANKL）受体激活剂竞争，从而抑制 RANK-RANKL 的相互作用，抑制破骨细胞的生成和骨吸收。要防止血管钙化，似乎需要极少量的内源性动脉 OPG。另一方面，在一系列心血管疾病中都会发现血清中的 OPG 浓度升高，而 OPG 浓度升高会促进体外动脉粥样硬化的发展和不稳定性。

     甲状旁腺功能亢进症和维生素 D 缺乏症是慢性肾脏病患者常见的继发性病变，会导致血钙降低、甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺激素（PTH）分泌增多。PTH 是通过 PTH1R 受体调节钙磷平衡的主要物质。拮抗PTH1R信号传导可能有助于防止慢性肾功能衰竭患者的血管钙化。此外，高 PTH 水平会减少骨蛋白激酶（一种重要的钙化抑制剂）的分泌，从而增加 CKD 患者血管钙化的风险。相关研究还表明，高 PTH 水平会增加晚期糖基化终末产物和 IL6 的产生，而晚期糖基化终末产物和 IL6 会促进血管重塑并导致血管狭窄，从而增加 CKD 患者的心血管风险。此外，高磷血症还会增强钠依赖性共转运蛋白 PiT-1 和 PiT-2 的功能，从而增加参与基质矿化的基因的表达，从而促进血管钙化。高水平的磷还可导致血管内皮细胞释放外泌体，外泌体可传递细胞信号，促进 Runx2 的表达增加，诱导血管内皮细胞和血管的钙化。

钙和磷可以同时以羟磷灰石的形式沉积在血管壁上。血液中羟磷灰石的浓度直接影响血管钙化的程度。基质 Gla 蛋白（MGP）是一种依赖于维生素 K 的蛋白质，与新形成的钙/磷酸盐颗粒有很强的结合亲和力，能中和羟磷灰石晶体，防止它们沉积在动脉壁上。MGP 还能激活巨噬细胞吞噬动脉壁上的羟基磷灰石和钙复合物，促进细胞凋亡，从而抑制血管钙化。慢性肾脏病患者通常缺乏维生素 K，这与血浆中去磷酸化非羧化 MGP（非活性形式）水平较高有关。Fetuin-A 通过与组织中的微小磷酸钙晶体结合，抑制其形成和沉积，从而形成可溶性复合物钙蛋白酶，从而抑制血管钙化。许多研究发现，慢性肾脏病患者，尤其是慢性肾脏病 5 期患者体内的胎盘素-A 水平远低于健康人。骨硅蛋白 I 又称骨生成素（osteopontin，OPN），能通过丝氨酸和苏氨酸残基的强磷酸化作用与离子和羟磷灰石结合，因此在临床前研究中是一种有效的钙化抑制剂。然而，在接受透析治疗的 CKD 第 5 阶段患者中，OPN 水平升高，并发现其与全因死亡率以及完整的 PTH 和碱性磷酸酶有关。未来还需要进行研究和临床试验，以明确 OPN 在 CKD 血管钙化中的作用。此外，研究表明，CKD 患者的高钙血症和高磷血症会刺激细胞外囊泡的释放，导致羟磷灰石沉积在细胞外基质中，促进血管钙化。

钙感受体（CaSR）是一种表达于血管周围神经元、血管内皮细胞和血管内皮细胞的 G 蛋白偶联受体。正常情况下，CaSR 会导致血管内皮细胞松弛和血管内皮细胞收缩。此外，CaSR 还是 PTH 分泌和肾脏重吸收钙离子的生理调节因子。CaSR 的下调可能会导致原发性高血压、糖尿病和血管钙化。在 ESRD 患者中，CaSR 的表达明显低于正常人。在慢性肾脏病患者的腹壁动脉中，CaSR 表达较低的区域与 VSMC 介导的钙化区域一致。ESRD 患者 CaSR 表达降低的原因可能是 VSMC 转化为类成骨细胞，逐渐取代了原有的 VSMC。另一方面，细胞外 CaSR 的刺激可能会加速 VSMC 的转化，继而导致增殖和逐渐钙化。

FGF23受体（FGFR）1C、3C和4通过与1型跨膜蛋白α-Klotho（跨膜蛋白Klotho的异构体）结合来调节血清磷酸盐浓度。实验表明，Klotho/FGF23轴可能通过Wnt7b/β-catenin信号通路调节高磷酸盐诱导的血管平滑肌钙化。此外，α-Klotho 可通过抑制 FGFR1/EPK 的表达直接调节血清磷酸盐水平，从而减少血管钙化。有研究表明，在慢性肾脏病患者中，Klotho 会随着慢性肾脏病的分级而降低。

VSMC 表型转化为成骨细胞样细胞是血管内和内膜钙化的另一个主要原因。成骨刺激因素包括高磷血症、高钙血症、炎症、氧化应激和矿物质代谢紊乱，这些在慢性肾脏病中很容易发现。与软骨细胞和成骨细胞类似，这些骨/软骨血管内皮细胞也会释放富含钙（Ca）的膜结合体--基质囊泡，在没有抑制剂的情况下，这些囊泡能使羟基磷灰石成核，形成钙化的第一个巢穴。此外，MGP 还能阻止骨形态发生蛋白 2（BMP2）与跨膜受体 BMPR I 和 II 结合，从而阻止 VSMC 向成骨细胞分化。此外，fetuin-A 可加速对细胞凋亡囊泡的吞噬并抑制 BMP2 的表达，从而减少 VSMC 的成骨细胞转化 。

2.4 尿毒症毒素的心血管毒性

尿毒症毒素（UT）是随着肾脏过滤能力的逐渐丧失而在体内蓄积的有害溶质。这些毒素来自人体新陈代谢、微生物代谢或外部摄入。欧洲尿毒症毒素工作组（EUTox）已确定了 100 多种UT，可分为三类：(i) 小型水溶性化合物（<500 Da），包括尿素和肌酐，易于通过血液透析清除；(ii) 中型化合物（>500 Da），以β2-微球蛋白和瘦素为原型，需要大孔透析膜才能清除；(iii) 蛋白质结合型化合物（包括酚类和吲哚类），由食物中的氨基酸代谢产生。被广泛研究的著名蛋白质结合化合物包括 indole sulfate (IS)、硫酸苯酯、3-吲哚乙酸、尿酸、对甲酚 (PC)、对甲酚硫酸盐 (PCS) 和同型半胱氨酸。

同型半胱氨酸是一种重要的尿毒症毒素，高同型半胱氨酸血症（HHcy）是血液透析患者常见的代谢异常。高同型半胱氨酸血症会加速动脉粥样硬化的发展，并增加外周组织中炎性单核细胞（MC）的数量。研究表明，HHcy 会诱导源自骨髓的 MC 分化和巨噬细胞成熟，从而通过氧化应激导致动脉粥样硬化。此外，HHcy 还通过抑制内皮细胞生长、损伤后的再内皮化、内皮依赖性血管舒张和高密度脂蛋白的生物合成来加速动脉粥样硬化。HHcy 激活了 NOX-ROS-NLRP3 通路，导致 ROS 生成增加、NLRP3 被激活和焦亡，从而促进了 HHcy 诱导的动脉粥样硬化过程。

此外，吲哚硫酸盐和对甲酚硫酸盐也被归类为尿毒症毒素，可通过 NADH/NADPH 氧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶刺激产生 ROS。此外，吲哚硫酸盐和对甲酚硫酸盐在体外都会减少内皮细胞的增殖和修复。在巨噬细胞中，通过有机阴离子转运体（OAT）和有机阴离子转运多肽（OATP）摄取硫酸吲哚啉会触发类δ4（Dll4）-Notch 信号通路。巨噬细胞随后被激活，形成促炎表型，加速动脉粥样硬化的发生。

三甲胺 N-氧化物（TMAO）是一种越来越受关注的尿毒症毒素，由肠道微生物代谢胆碱、甜菜碱和肉碱产生。三甲胺（TMAO 的前体）从肠道吸收，然后在肝脏中被含黄素单氧化酶（FMO）氧化。最后，TMAO 通过尿液排出体外。因此，TMAO 在血液循环中的浓度受肾功能、肠道微生物群和 FMO 活性等因素的影响。在 ESRD 患者中，肠道屏障功能障碍和微生物代谢物失衡可介导促炎性免疫表型，从而导致心血管疾病的易感性。同时，肠道衍生代谢物也可能大量进入人体。肾脏清除率对血浆中的 TMAO 水平起着重要作用。肾病患者体内的 TMAO 浓度会升高，但肾移植后会恢复正常。此外，2 型糖尿病和慢性肾病患者体内产生三甲胺 (TMA) 的微生物群比例较高，这也可能是导致肾病患者体内 TMAO 水平较高的原因。在过去十年中，许多研究显示血浆中 TMAO 含量高与动脉粥样硬化风险之间的关联显著增加。因此，肾病患者不良心血管事件的发生与 TMAO 水平之间可能存在潜在联系。

研究表明，TMAO 与炎症和内皮功能障碍的生物标志物呈正相关。TMAO明显增加了NLRP3的形成和激活、caspase-1的活性、IL-1β的产生和细胞通透性，从而增加了炎症的氧化应激反应，加速了血管病变，这可能与ATG16L1诱导的自噬减少和NLRP3炎性体的激活有关。TMAO可通过抑制SIRT3-SOD2-线粒体ROS信号通路激活NLRP3炎性体。此外，TMAO 还能通过激活 NF-κb/VCAM-1 增强单核细胞对血管内皮的粘附。

研究还表明，TMAO 能改变包括胆汁酸在内的各种胆固醇和固醇的新陈代谢。TMAO 降低了胆固醇 7α- 羟化酶 Cyp7a1 的表达，而 Cyp7a1 是经典胆汁酸合成途径中的限速酶。Cyp7a1 催化胆固醇在肝脏中分解为胆汁酸，占胆固醇清除量的近 50%。减少 Cyp7a1 的表达会减少胆固醇的排泄，从而增加循环胆固醇水平。此外，研究表明，TMAO 可增加巨噬细胞中清道夫受体 CD36 和清道夫受体 A 类（SR-A1）的表达，促进 ox-LDL 的积累和泡沫细胞的形成。TMAO 还能抑制胆固醇外流蛋白 ABCA1 的表达。因此，TMAO 可能会通过脂质积累和泡沫细胞形成诱发动脉粥样硬化，而这两者都是动脉粥样硬化的最初诱因。

 

图 1.  慢性肾脏病患者发生急性心肌梗死的机制。

慢性肾功能衰竭的病理生理学伴随着血管钙化、炎症、脂质代谢紊乱和尿毒症毒素积累水平的升高。(左上）甲状旁腺功能亢进、钙和无机磷酸盐的紊乱导致平滑肌细胞从收缩型向骨性/软骨型反式分化，从而促进炎症因子的分泌和平滑肌细胞的凋亡。（右上）在慢性肾脏病患者中，巨噬细胞和中性粒细胞等免疫细胞会表现出促炎表型，并增加循环细胞因子，从而促进动脉粥样硬化斑块的侵蚀和破裂。(左下）慢性肾功能衰竭患者的血脂状况会发生变化，包括血脂水平、脂蛋白颗粒的组成和大小。巨噬细胞通过吞噬和外流脂质，在脂质调节和动脉粥样硬化中发挥着关键作用。慢性肾功能衰竭会通过抑制胆固醇转运体 ABCA1 来下调胆固醇外流，从而促进泡沫细胞的形成。脂质代谢紊乱和相关的促炎症反应会导致脂质在血管壁积聚。TMAO 和硫酸吲哚酯分别来源于食物中的胆碱和色氨酸，经肠道微生物代谢（并在肝脏中进一步转化）产生促动脉粥样硬化作用，然后从肾脏排出体外。TMAO 可增强巨噬细胞对脂质的吞噬作用，从而形成泡沫细胞。硫酸吲哚酯可激活巨噬细胞中的 dll4-notch 信号通路，促进促炎因子的分泌。缩写：CKD，慢性肾脏疾病；VSMC，血管平滑肌细胞；PTH，甲状旁腺激素；Pi，无机磷酸盐；MPO，髓过氧化物酶；AGEs，晚期糖化终产物；ABCA1，ATP 结合盒转运体 1；sdLDL，小密度低密度脂蛋白；oxLDL，氧化低密度脂蛋白；UTs，尿毒症毒素；TMAO，三甲胺 N-氧化物；TMA，三甲胺；SRA，A 类清道夫受体；PBMC，外周血单核细胞；dll4，类δ4。

 

3 血液透析患者发生急性心肌梗死的机制。

在慢性肾脏病患者中，标准风险因素似乎无法完全解释心血管疾病的高发病率，尤其是在血液透析（HD）患者中。血液透析是慢性肾脏病患者的终末期肾脏替代疗法之一。流行病学数据显示，血液透析初期是全因死亡和心脏性猝死风险增加的特殊时期。在一周的第一次血液透析过程中，心脏性猝死的风险也会增加。与心脏性猝死的平均风险相比，周一（周一、周三和周五接受透析的患者）和周二（周二、周四和周六接受透析的患者）发生心脏性猝死的频率增加了 50%。此外，研究还表明，长周末间歇期结束后 12 小时内发生心脏性猝死的风险增加了三倍，长周末间歇期后开始透析后 12 小时内发生心脏性猝死的风险增加了 1.7 倍。因此，除了上述慢性肾脏病的基本机制外，血液透析本身对急性心肌梗死也有相关影响，如患者血液成分和血流动力学的改变等。此外，值得提醒的是，虽然我们认为血液透析可以清除尿毒症毒素，尤其是水溶性小分子毒素，但目前对长期血液透析患者的治疗标准是以尿素为基础的处方。研究发现，透析前一周 TMAO 的累积峰值水平高于正常水平，这可能是由于透析清除率与正常清除率的比率较低，且分布容积较小。因此，某些尿毒症毒素尽管浓度降低，但仍可能高于正常值。

3.1 HD 患者的脂蛋白损伤

ESRD-HD患者的高密度脂蛋白抗趋化能力降低，巨噬细胞细胞因子反应（TNF-α、IL-6和IL-1β）增加。接受他汀类药物治疗后，ESRD-HD 患者的高密度脂蛋白炎症反应减弱，但胆固醇接受功能仍然受损。此外，低密度脂蛋白和中密度脂蛋白的分解代谢严重受损，但却被正常的血浆胆固醇水平所掩盖。因此，IDL 和 LDL 颗粒的停留时间明显延长，这可能是造成 HD 患者罹患心血管疾病风险高的重要原因。

此外，冠状动脉疾病和 ESRD 患者的高密度脂蛋白中高度富集肺表面活性蛋白 B（SP-B）。许多血液透析患者体内毛细血管后高血压的增加可能会导致 SP-B 在高密度脂蛋白中的选择性富集。在一项研究中，与普通人群相比，血液透析患者的低密度脂蛋白颗粒中动脉粥样硬化表型的发生率更高，而他们的高密度脂蛋白颗粒则表现出较低的抗炎特性。这表明，血液透析后肾功能的恢复并不能完全纠正 ESRD 患者的脂蛋白损伤，从而增加心血管并发症的风险。

3.2 HD 患者免疫系统中持续存在的促炎反应

肾脏病患者免疫系统异常导致的持续性促炎反应是导致疾病进展和生存期缩短的重要因素。慢性肾病患者，尤其是接受血液透析治疗的患者免疫功能减弱，会加重原有感染并激活免疫力，进而导致炎症和心血管死亡风险显著增加。

在透析患者中，以 NK 细胞数量和中性粒细胞吞噬活性为代表的先天性免疫功能受损，这可能是导致患者更容易受到细菌感染的原因之一。此外，先天性免疫细胞的激活会导致大量释放 ROS 和细胞溶解酶。这一过程导致氧化猝灭和促炎细胞因子及趋化因子的释放，加剧了 HD 患者的炎症反应。炎症相关生物标志物的增加，如 IL-10、IL-18、TNF-α、IL-6、IL-1β、髓过氧化物酶、急性期蛋白（CRP 和纤维蛋白原），可对此类患者心血管事件的发生和预后起到预测作用。

透析过滤器，尤其是生物相容性膜材料，可被识别为抗原，在透析过程中招募并激活循环中的中性粒细胞和单核细胞。离开透析器后，活化的中性粒细胞首先与肺毛细血管内皮壁接触并附着，导致中性粒细胞一过性减少。免疫功能的进一步失调将导致活化的中性粒细胞和单核细胞释放大量促炎细胞因子。因此，维持性血液透析患者在受到刺激后会显示出 IL-1 和 TNF-α 释放量升高的迹象。此外，吸附在血液透析膜上的血浆蛋白会发生构象变化，从而 "接触激活"。透析中此类分子的一个典型例子是补体成分 3（C3）。在透析条件下，C3b 与透析膜上亲核表面的共价结合以及透析膜对补体因子 H（CFH）的吸附会促进替代补体途径的激活，而补体因子 B 则作为中间介质参与补体激活的持续发生。最近的一项研究表明，来自炎性单核细胞和巨噬细胞的补体因子H是动脉粥样硬化进展的关键因素，它限制了病变凋亡细胞的清除，而补体因子H对C3耗竭的自主调节限制了巨噬细胞的细胞生成，加剧了动脉粥样硬化。

3.3 HD 患者的血管钙化

透析患者的血管钙化是由于钙离子和磷酸离子聚集成羟基磷灰石晶体，然后沉积在血管中，导致血管内侧钙化。Makulska 等人的研究表明，与接受腹膜透析的儿童相比，接受血液透析的儿童体内胎儿素-A 的浓度较低。研究发现，胎盘素-A 浓度与透析年限、脉搏波速度/身高指数（PWV/ht）、磷酸盐浓度、磷酸钙乘积（CaxP）、累积钙剂量和维生素 D3 成反比。Fetuin-A 减少会促进 HAP 沉积，进而诱发血液透析患者血管钙化。钙化加剧会增加动脉粥样硬化和严重心血管事件的风险。

还有一些研究表明，透析液中的钙含量可能会影响透析患者心血管事件的发生。高钙透析液会导致钙过剩，加速异位钙化，尤其是血管钙化。低钙透析液可导致心源性猝死，尤其是使用低钾和碳酸氢盐透析液治疗的患者。透析液钙浓度不当可能是透析患者发生急性心肌梗死的原因之一。

3.4 血液动力学变化

血液透析患者具有独特的血液动力学特征。细胞外液过多和液体管理不当是血液透析患者的心血管问题。最近的研究表明，在每周三次的常规透析过程中，每次排出的液体量都可能导致血流动力学压力过大、器官损伤以及潜在的危险后果。间歇性肾脏替代疗法使透析患者面临持续、反复的血流动力学压力情况。也就是说，由于间歇性透析患者的存在，会出现两种不同的压力状态：

首先是液体容量积累（在间歇期）。这是一种慢性血液动力学压力状态。细胞外液的积聚通常会叠加透析间歇期的慢性液体膨胀状态；

第二，液体容量下降（透析期间）。透析过程（超滤和去钠）造成的急性血流动力学应激和血管内液体耗竭会引起严重的低血容量，最终导致低血压发作和器官灌注受损。随着时间的推移，由于细胞外液长期超负荷，透析患者可能会因反复出现液体失衡而导致盐和液体蓄积，从而导致不良后果。

此外，最近的一项大型队列研究表明，仅液体超负荷就会对透析患者的血压（低血压或高血压）产生独立影响，从而放大其不利影响。另一项研究显示，组织钠，无论是 "游离水钠 "还是 "蛋白聚糖结合钠"，都会在慢性肾病患者体内积聚，并通过促炎症驻留细胞调节淋巴血管生成和血压。相关研究显示，组织钠可通过局部组织和器官损伤产生全身毒性。左心室肥大 与组织盐储备呈正相关，与血压无关。血管僵硬度也与盐吸收和组织钠储存有关，与机械压力无关。此外， 盐组织积聚可能会导致 代谢性和炎症性疾病 （ ，如 胰岛素抵抗、蛋白质能量浪费），从而增加心血管风险。

如上所述，腹膜透析和血液透析与急性心肌梗死的风险不同。这可能与潜在的血液浓缩有关，血液浓缩会导致微循环切应力增加和微循环血流量减少，这是心肌缺血的潜在原因。血液透析会降低血管造影无明显狭窄患者的心肌内血流量（MBF）。此外，血液透析过程中血流动力学波动的变异性较大，可能会损害冠状动脉灌注，导致心肌震颤、慢性心肌冬眠和结构重塑。因此，血液透析过程中血流动力学状态的连续变化和微血管的变化会导致慢性心肌缺血，增加心血管事件的风险 ，包括急性心肌梗死。

 

图 2.血液透析患者发生急性心肌梗死的机制。

(1) 血液透析改变了患者的血液成分和血液动力学，最终导致心脏肥大。(2) 透析液成分（可能还有外源性污染）进一步扰乱患者的体内平衡，导致炎症、离子和脂质平衡紊乱、脂蛋白成分改变、组织因子和纤维蛋白原激活，从而进一步加重血管钙化和血栓形成。(3) C3b 与透析膜上表达的亲核表面共价结合，促进了补体替代途径的激活。激活的免疫系统和凝血系统增加了 HD 患者的心血管风险。缩写：HD，血液透析；Mc，巨噬细胞；GP IIb/IIIa，糖蛋白 IIb/IIIa；SAA，血清淀粉样蛋白 A；HDL，高密度脂蛋白；PTH，甲状旁腺激素。

 

4 慢性肾脏病患者急性心肌梗死的预防和治疗策略

上述部分关于 CKD 患者 AMI 发生机制的讨论对于治疗 CKD 患者以降低 AMI 风险具有重要意义。下面，我们将重点讨论 CKD 患者 AMI 的预防以及 AMI 发作后的治疗，如药物治疗、生物制剂治疗、基因治疗和器械治疗。目前临床上已经有许多治疗急性心肌梗死的系统药物方案，但传统的急性心肌梗死药物方案对合并急性心肌梗死的慢性肾脏病患者是否具有同样的治疗效果尚不完全确定。一些治疗急性心肌梗死的药物已被证明对慢性肾脏病患者有治疗意义。

他汀类药物（一种 HMG-CoA 还原酶抑制剂）治疗对心血管的益处在肾功能减退的患者中有所减弱。一项针对 3/4 期慢性肾脏病患者的研究表明，阿托伐他汀可使低密度脂蛋白胆固醇降低 46%，但并不能消除动脉壁或细胞炎症。在接受血液透析的患者中，罗伐他汀或阿托伐他汀可降低低密度脂蛋白胆固醇水平，但对心血管原因导致的死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风等综合主要终点没有显著影响。相反，在另一项研究中，普伐他汀大大降低了主要终点（心肌梗死、冠心病死亡或经皮/外科冠状动脉血运重建时间）的发生率，并降低了中度慢性肾脏病患者的总死亡率。透析患者的一些特殊身体状况也会影响他汀类药物的作用，如持续炎症以及细胞脂质含量/分布异常。磷酸盐过量是慢性肾脏病的常见并发症，它会通过激活 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase（HMGCR）促进细胞从头合成胆固醇。炎症细胞因子诱导的血管内皮细胞和巨噬细胞的 HMGCR 活性会削弱他汀类药物对 HMGCR 的抑制作用，从而诱发他汀类药物耐药。此外， 循环中的邻苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP）水平会升高，原因是血液透析过程中邻苯二甲酸酯从医疗管中渗出。据报道，DEHP 通过促进低密度脂蛋白受体的蛋白质降解，限制了辛伐他汀的降脂效果。 

此外，急性心肌梗死后使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 II 受体拮抗剂（ACEI/ARB）治疗可改善慢性肾脏病患者的长期存活率。另一项关于卡托普利（一种血管紧张素转换酶抑制剂）的队列研究发现，卡托普利可减少慢性肾脏病患者急性心肌梗死后的主要心血管事件。与此相反，血管紧张素 II 受体拮抗剂缬沙坦已被证明可抑制肾功能损害和慢性肾脏病啮齿类动物并发急性心肌梗死后肾实质的进一步恶化，并可降低慢性肾脏病患者急性心肌梗死后的总死亡率。此外，一项关于矿物质皮质激素受体拮抗剂螺内酯的研究表明，螺内酯可显著降低急性心肌梗死合并慢性肾脏病患者的全因死亡率和再入院风险，而且小剂量螺内酯的疗效和安全性最佳。

口服抗凝剂（OAC）加抗血小板药物是AMI患者的常规治疗方法之一，但抗血栓治疗在CKD患者中的作用并不明显，因此CKD合并AMI患者抗血栓治疗的必要性存在争议。2021 年进行的一项试验调查了抗血栓治疗方案对未接受 PCI 治疗的 CKD、心房颤动和冠状动脉疾病患者的有效性和安全性，结果发现口服抗凝药单药治疗可有效降低中风和急性心肌梗死的风险，对这些患者的疗效优于华法林。最近的研究表明，SGLT2（钠-葡萄糖共转运蛋白 2）抑制剂除了控制血糖外，还具有保护急性心肌梗死患者心脏的作用。同时，SGLT2 抑制剂还能显著降低白蛋白尿，减缓蛋白尿的进展。因此，在治疗伴有或不伴有 2 型糖尿病的 CKD 患者时，尽早使用这些药物非常重要。有些治疗方法通过阻断急性心肌梗死的发生过程来降低慢性肾脏病患者并发急性心肌梗死的风险。例如，吲哚酚硫酸盐是一种口服炭吸附剂（AST-120），可清除 TMAO 或其前体，从而抑制慢性肾脏病患者动脉粥样硬化斑块的形成。硫酸靛酚已被临床用于清除晚期肾衰竭患者的尿毒症毒素。

血管钙化也是动脉粥样硬化的重要诱因之一，随着病情的发展，CKD 患者的血管钙化会持续恶化；阻断这一过程有利于降低 CKD 患者发生急性心肌梗死并发症的风险。(表 1）

表 1：针对慢性肾脏病患者血管钙化的拟议治疗策略

  　此外，近年来相关生物制剂在治疗急性心肌梗死中的作用也受到广泛关注。CSL112是一种来源于人血浆的载脂蛋白A-I（apoA-I）的新制剂，其主要作用是降低AMI后复发AMI和心血管死亡的概率，其机制可能与增加apoA-1（apoA-I）的功能有关（apoA-I是动脉粥样硬化斑块内 ，巨噬细胞胆固醇外流的关键介质 ）。目前，CSL112 正在接受 3 期临床试验（AEGIS-II）的评估，但结果表明，6 克剂量的 CSL112 在中度 3 期 CKD 的 AMI 受试者中具有可接受的安全性。这给我们治疗合并急性心肌梗死的 CKD 患者带来了新的启发。心肌梗死后，坏死的心肌细胞被坚硬的富含胶原蛋白的疤痕所取代。与胶原蛋白相比，细胞外基质蛋白弹性蛋白具有高弹性，可能在心脏瘢痕形成中发挥更有利的作用。Robert Huemo 等人研究了原弹性蛋白（弹性蛋白的可溶性亚基）在诱发心肌梗死的大鼠左心室前壁超声引导下直接心内注射，在心肌梗死后早期修复中的作用。研究发现，纯化的人原弹性蛋白能显著修复啮齿类心肌梗死模型中的梗死心脏。这对急性心肌梗塞后心脏的早期修复治疗意义重大。

此外，在基因治疗方面，从AMI机理出发的基因治疗技术也备受关注。Wnt/β-catenin传导是Wnt信号传导通道中作用于心血管系统的重要通路，有研究发现，Wnt3a/Wnt5a的同源肽片段可以阻断catenin信号传导，减轻心肌梗死后的梗死扩大，预防心力衰竭的发生。此外，肽酶抑制剂16（pi16）可通过抑制HDAC1-Wnt3a-β-catenin信号轴，减轻心肌梗死后左心室的损伤和重塑 。

在设备治疗方面， PCI（经皮冠状动脉介入治疗），在短期、中期和长期（3 年以上）内可降低 CKD 患者的全因死亡风险。与无 CKD 的 AMI 患者相比，CKD 患者在并发 AMI 后接受 PCI 的比例明显较低，这可能与 CKD 并发 AMI 患者的手术风险较高以及住院治疗效果不佳有关，因为研究表明，PCI 的低使用率与 CKD 并发 AMI 患者的院内死亡率较高有关。与单纯药物治疗相比，冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入治疗可降低合并急性心肌梗死的慢性肾脏病患者的全因死亡风险。因此，应更积极地推广在合并急性心肌梗死的慢性肾脏病患者中使用 PCI。

除了上述相关的药物治疗、生物制剂、基因治疗和器械疗法外， 膳食产品也有助于治疗 CKD 后的 AMI。丁酸盐是膳食纤维经细菌发酵后产生的一种天然短链脂肪酸，已被证明可以抑制白细胞介素-1（IL-1）刺激的 VCAM-1 和 ICAM-1 的表达。大蒜提取物也能明显减少 IL-1α 诱导的 ICAM-1 和 VCAM-1 的表达。相关实验表明，IL-1α 可诱导急性心肌梗死后的炎症损伤，而抑制小鼠 IL-1α 的表达可防止草酸盐或腺嘌呤喂养的小鼠发生 CKD，这表明体内 IL-1 表达的升高与急性心肌梗死和 CKD 的发生有关。抑制 IL-1α 的表达可能对 CKD 和 AMI 都有治疗作用。可以进一步考虑丁酸盐、大蒜提取物对并发 AMI 的 CKD 的治疗效果。

 

图 3.慢性肾脏病患者急性心肌梗死的治疗方法及其机制

从慢性肾脏病到急性心肌梗死后心血管不良事件的病理生理过程主要包括三个部分：

(1) CKD 患者发生动脉粥样硬化。慢性肾脏病患者矿物质代谢紊乱和炎症导致血管钙化和动脉粥样硬化，可通过钙化抑制剂或钙化促进剂治疗。食物（丁酸盐和大蒜提取物）可以通过减少白细胞介素-1的作用来抑制患者的炎症。(2) 动脉粥样硬化斑块的进展、破裂和血栓形成导致急性心肌梗死。他汀类药物可降低血脂平衡，减少脂质斑块的形成；抗凝剂可防止血栓形成；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可扩张血管；利尿剂可减轻心脏负担。(3) 不良心血管事件。除常规药物治疗（血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）外，CSL112、纯化人原弹性蛋白、肽酶抑制剂16对治疗和延缓心衰进展也有一定作用。对于可以耐受 PCI 的患者，PCI 可以降低不良反应的发生率。缩写：MRA，矿物皮质激素受体拮抗剂。

结论

心血管系统和泌尿系统对人体都至关重要。虽然位于身体的不同部位，但这两个系统的主要器官--心脏和肾脏--通过血液循环和免疫系统始终保持着密切的相互联系。一个器官的功能障碍可能诱发另一个器官的失代偿性功能障碍，最终演变成两个器官功能衰退的相互关联的恶性循环。最近，人们越来越关注心脏和肾脏之间的不良相互作用过程及其病理生理机制。

在接受血液透析的慢性肾脏病患者中，心肌梗死是一种常见的心血管并发症，也是导致长期透析患者死亡的主要原因。一方面，慢性肾脏病和心血管疾病具有共同的危险因素，如肥胖、高脂血症、高血糖、高血压等，从而增加了部分慢性肾脏病患者自身罹患心血管疾病的风险。另一方面，不论其他常规风险因素如何，慢性肾脏病本身就是心血管疾病的独立风险因素。动脉粥样硬化在急性心肌梗死的发生中起着至关重要的作用。慢性肾脏病导致急性心肌梗死的机制可能与慢性肾脏病促进动脉粥样硬化斑块的形成和破裂有关。总之，全身性炎症、脂质代谢紊乱、尿毒症毒素蓄积以及钙磷代谢紊乱是 CKD 患者的特征性生理变化，可破坏血管稳态，导致动脉粥样硬化和心肌梗死。对于透析患者来说，透析会改变血液成分和血液动力学，而透析过程中使用的生物相容性膜会进一步激活免疫系统。这些综合因素增加了透析患者发生心脏性猝死的风险。

在临床实践中，急性心肌梗死一直有综合治疗方案。对于合并急性心肌梗死的慢性肾脏病患者，传统的降脂药、降压药、降糖药、抗凝药、介入手术等仍可在一定程度上缓解症状，降低这些慢性肾脏病患者的急性心肌梗死发病率和死亡率。近年来，生物制剂、基因治疗和饮食干预的使用也显示出良好的前景。然而，考虑到 CKD 和透析患者的肾功能受损、药物代谢和体内平衡失调，这些治疗方法的安全性和有效性需要更仔细地评估。值得注意的是，由于肾功能不全导致药代动力学不良，许多大规模的 RCTS 可能会将晚期 CKD 患者排除在纳入人群之外，这使得临床研究数据的可用性降低。相信随着研究人员和临床医生对心脏和肾脏之间相互作用的日益重视，跨学科合作和精准医学临床试验将不断涌现。

 

 

引文格式

Yujie Zhu, Yuchen Lai, Yuxuan Hu, Yiwen Fu, Zheng Zhang, Nan Lin, Wei Huang, Lemin Zheng, The mechanisms underlying acute myocardial infarction in chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis, Biomedicine & Pharmacotherapy, Volume 177, 2024, 117050, ISSN 0753-3322